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鍼灸治療を受けたことがありますか？ある場合はおおよその最終治療の年月日

◎現在の体調 ・症状について不安に思っていることなど詳しくご記入ください。

◎現在の体調 ・症状について思い当たる原因があれば、ご記入ください。

◎これまでに大きな病気にかかった事がある方はご記入ください。
　（どのような治療を受けましたか、その後の経過はどうですか）

◎現在服用中のお薬、サプリメント等があれば、（いつくらいから服用）ご記入ください。